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彰化縣立伸港國中輔導室 - 本站消息

 










附件1










各直轄市、縣(市)政府兒少保護案件

 

社政主管機關請求其他機關行政協助流程

 

法律依據:

1.兒童及少年福利與權益保障法第70條第2項。

2.行政程序法第19條。

 

 










附表1










兒童及少年保護案件關係人

 

犯罪紀錄申請單


下列資料由社政相關人員填寫






姓名


 


性別


□男 □女


出生年月日


年  月  日,____歲




身分證統一編號


 


聯絡電話


 


與兒少之關係


請說明    /□兒少本人   




戶籍地址

(請詳細填寫)


縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓




居住地址

(請詳細填寫)


□同戶籍地址




縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓





 

填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:            

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:



本申請單請加密後以電子郵件輔以電話連繫,傳送至各直轄市、縣(市)政府警察局。
本申請單應於電子郵件申請後補行公文,俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。


-------------------------------------------------------

兒童及少年保護案件關係人

犯罪紀錄回覆單


下列資料由警政相關人員填寫






近15年來刑案紀錄:

□無前科 

□毒品 

□殺人  □強盜  □搶奪 □擄人勒贖 □強制性交 □恐嚇取財  □重傷害    

□其他  (請敘明)   






若施虐者為2名以上,請自行增列


填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:           

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:本回覆單請於接獲社政單位申請7個工作天內,加密後以電子郵件回傳並輔以電話連繫。


 

 

 










附表2










兒童及少年保護案件

 

個案就學及輔導紀錄申請單    


下列資料由社政相關人員填寫






姓名


 


性別


□男 □女


出生年月日


年  月  日,____歲




身分證統一編號


 


聯絡電話


 




戶籍地址

(請詳細填寫)


縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓




居住地址

(請詳細填寫)


□同戶籍地址




縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓





 

填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:           

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:



本申請單請加密後以電子郵件輔以電話連繫,傳送至各直轄市、縣(市)政府教育局(處)。
本申請單應於電子郵件申請後補行公文,俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。


-------------------------------------------------------

兒童及少年保護案件個案

就學及輔導紀錄回覆單


下列資料由教育相關人員填寫


一、案生是否有新生未報到之情事?□有;□無(無則免填下表)





應入學時間


民國     年     月


應入學學校


 




未入學原因


 




處理情形


含學校、強迫入學委員會、縣(市)相關局(處)之處理情形

 

 






表格不敷使用請自行增列


二、案生(近三年)是否有出缺勤異常紀錄?□有;□無(無則免填下表)





日期


就讀學校


班級


原因


處理情形




年 月 日至 年 月 日


 


 


 


 




年 月 日至 年 月 日


 


 


 


 






表格不敷使用請自行增列


三、案生(近三年)是否有中輟紀錄?□有;□無(無則免填下表)





日期


就讀學校


班級


原因


處理情形




年 月 日至 年 月 日


 


 


 


 




年 月 日至 年 月 日


 


 


 


 






表格不敷使用請自行增列


四、學校輔導紀錄(無則免填)





同住家人


□生父       □生母

 (婚姻狀況: □已婚□離婚□喪偶□未婚□同居□分居□不詳□其他____)

□祖父母     □外祖父母  □手足(含:兄___人、弟___人、姊___人、妹___人)

□父/母同居人□繼父母    □其他親戚(        )□其他親戚小孩(        )

□無         □不詳      □其他(          )




通報狀況


通報項目


通報時間


受理單位




高風險家庭


 


 




兒少保護責任通報


 


 




校安通報


 


 




轉介狀況


通報項目


通報時間


受理單位




學生輔導諮商中心


 


 




其他社會福利資源


 


 




日期


輔  導  紀  錄  內  容  摘  要




 


 




 


 




 


 





 


表格不敷使用請自行增列


填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:           

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:本回覆單請於接獲社政單位申請7個工作天內,加密後以電子郵件回傳並輔以電話連繫。


 

兒童及少年保護案件

 










附表3










個案預防接種紀錄申請單

 


下列資料由社政相關人員填寫






姓名


 


性別


□男 □女


出生年月日


年  月  日,____歲




身分證統一編號


 


聯絡電話


 




戶籍地址

(請詳細填寫)


縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓




居住地址

(請詳細填寫)


□同戶籍地址




縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓





 

填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:            

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:



本申請單請加密後以電子郵件輔以電話連繫,傳送至各直轄市、縣(市)政府衛生局。
本申請單應於電子郵件申請後補行公文,俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。


------------------------------------------------------

兒童及少年保護案件

個案預防接種紀錄回覆單


下列資料由衛政相關人員填寫






個案預防接種紀錄(六歲以上者免填)


※依個案年齡及其接種紀錄研判

□個案已完成該年齡所有應接種各項疫苗劑次

□個案尚未完成該年齡所有應接種各項疫苗劑次

接種資料如下





疫苗種類


應完成劑次


已完成劑次


備註




卡介苗(BCG)


 


 


 




B型肝炎疫苗(HepB)


 


 


 




白喉破傷風非細胞性百日咳、b型嗜血桿菌及不活化小兒麻痺疫苗(DTaP-Hib-IPV)


 


 


 




麻疹腮腺炎及德國麻疹混合疫苗(MMR)


 


 


 




水痘疫苗(Varicella)


 


 


 




日本腦炎疫苗(JE)


 


 


 




減量破傷風白喉非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗(Tdap-IPV)


 


 


 




備註: 資料來源為全國性預防接種資訊管理系統(NIIS),近一個月之接種資料可能因匯入時差而未臻完整。





 





 

填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:            

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:本回覆單請於接獲社政單位申請7個工作天內,加密後以電子郵件回傳並輔以電話連繫。


 

 










附表4










兒童及少年保護案件關係人

 

精神疾病與訪視紀錄申請單


下列資料由社政相關人員填寫






姓名


 


性別


□男 □女


出生年月日


年  月  日,____歲




身分證統一編號


 


聯絡電話


 


與兒少之關係


請說明    /□兒少本人




戶籍地址

(請詳細填寫)


縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓




居住地址

(請詳細填寫)


□同戶籍地址




縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓





 

填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:            

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:



本申請單請加密後以電子郵件輔以電話連繫,傳送至各直轄市、縣(市)政府衛生局。
本申請單應於電子郵件申請後補行公文,俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。


-------------------------------------------------------

兒童及少年保護案件關係人

精神疾病與訪視紀錄回覆單


下列資料由衛政/醫事相關人員填寫






精神疾病狀況


□非精神照護管理資訊系統關懷個案

□屬精神照護管理資訊系統關懷個案,診斷別:      就醫機構:




公共衛生護士/關懷訪視員訪視紀錄


日期


最近1次訪視紀錄摘要(或另以附件方式呈現)




  年  月  日


就醫現況:

目前處理及協助方式:




 


 




 


 





 

填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:            

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:本回覆單請於接獲社政單位申請7個工作天內,加密後以電子郵件回傳並輔以電話連繫。


 

兒童及少年保護案件關係人

 










附表5










護送就醫(強制住院)離(出)院通知申請單

 


下列資料由社政相關人員填寫






姓名


 


性別


□男 □女


出生年月日


年  月  日,____歲




身分證統一編號


 


聯絡電話


 


與兒少之關係


請說明    /□兒少本人




戶籍地址

(請詳細填寫)


縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓




居住地址

(請詳細填寫)


□同戶籍地址




縣(市)      市(區、鄉、鎮)         村(里)    鄰

路(街)      段       巷      弄       號         樓




護送就醫醫院


 





 

填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:           

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:



知悉個案遭護送就醫後,立即填妥本申請單加密後,以電子郵件輔以電話連繫,正本傳送所在醫院,副本知會各直轄市、縣(市)政府衛生局。
本申請單應於電子郵件申請後補行公文,俾符行政程序法以書面申請行政協助之規定。


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兒童及少年保護案件施虐者

護送就醫(強制住院)離(出)院通知回覆單


下列資料由醫院相關人員填寫






送醫原因


 




個案狀況說明


 




病情摘要



1.是否為精神疾病個案:□是  □否。


2.經專科醫師診斷或鑑定,是否需住院治療:□是  □否。




病情摘述:

1.症狀:□無  □妄想  □幻聽  □退縮  □暴力  □自傷  □其他              

2.日常生活影響:□無  □自我照顧需督促  □自我照顧需他人協助□其他          

3.物質濫用:□無  □酒精  □管制藥品

4.其他問題:________________________________________________             




離院原因


□穩定返家  □轉院:                     □轉介其他機構:                

□其他:                                                                




離院時間


   年   月   日   時   分




□已於個案離出院前通知社會局(處)  □未於個案離出院前通知社會局(處)




其他相關資訊


 





 

填寫單位:              填寫人員核章:             單位主管核章:            

聯絡電話:              電子郵件:                 填寫日期:   年   月   日   時


注意:本回覆單請於個案離(出)院前由醫院相關人員填寫後,立即以電子郵件輔以電話連繫,通知各直轄市、縣(市)政府社會局(處),並副知各直轄市、縣(市)政府衛生局。